Blog

Από τον Κύκλο στην Οθόνη — Διαδικτυακή (Ομαδική) Θεραπεία

Haim Weinberg, PhD, CGP, FAGPA

(Το άρθρο αυτό δημοσιεύτηκε στο περιοδικό της AGPA, Group Circle, τον Χειμώνα του 2020 και μεταφράστηκε στα Ελληνικά, κατόπιν αδείας του συγγραφέως, από την Έλλη Παπαδημητρίου, Ψυχολόγο, Τακτικό Μέλος της Ελληνικής Εταιρείας Αναλυτικής Ομαδικής & Οικογενειακής Ψυχοθεραπείας)

 

Το μέλλον είναι ήδη εδώ. Όλο και περισσότεροι ομαδικοί θεραπευτές χρησιμοποιούν μια εφαρμογή τηλεδιάσκεψης που να τους διευκολύνει στις διαδικτυακές τους ομάδες. Δεν αποτελεί έκπληξη για τους κλινικούς να υποθέσουν ότι η μετάβαση από τον κύκλο του γραφείου στην οθόνη προϋποθέτει νέα γνώση και εκπαίδευση, καθώς αλλάζει τον τρόπο που σκεφτόμαστε για τη θεραπεία, τον εαυτό, τις σχέσεις, την οικειότητα και τη σύνδεση μεταξύ των ανθρώπων. Αυτό το άρθρο επικεντρώνεται στα βασικά εμπόδια που υφίστανται όταν εργαζόμαστε με ασθενείς διαδικτυακά, ιδιαίτερα στην τηλεοπτική επικοινωνία και ειδικότερα όταν δουλεύουμε με ομάδες.

Πρώτα, πρέπει να εξετάσουμε τις νομικές και δεοντολογικές κατευθυντήριες γραμμές: 1. Να μην ασκούμε την επαγγελματική (διαδικτυακή) μας δραστηριότητα πέρα από τα σύνορα της Πολιτείας μας, και 2. Να συμμορφωνόμαστε με τα πρότυπα HIPAA (Health Insurance Portability and Accountability Act – Νόμος περί Φορητότητας και Λογοδοσίας για την Ασφάλιση της Υγείας). Η πρώτη απαίτηση σημαίνει ότι αν έχεις άδεια ασκήσεως επαγγέλματος στην Καλιφόρνια, δεν μπορείς να έχεις μέλος στην διαδικτυακή ομάδα θεραπείας από τη Νέα Υόρκη (αν και πρόσφατα ορισμένες Πολιτείες άρχισαν να χαλαρώνουν αυτόν τον κανόνα). Η δεύτερη απαίτηση αποκλείει τη δημοφιλή εφαρμογή Skype, καθώς δεν είναι συμβατή με το HIPAA και δεν ενημερώνει τους κλινικούς όταν συμβαίνουν παραβιάσεις. Επιπλέον, ο κυβερνοχώρος έχει χαλαρά όρια, οπότε θα πρέπει να λάβουμε επιπλέον μέτρα για την προστασία του απορρήτου στην ηλεκτρονική επικοινωνία. Μπορούμε ακόμη να ζητήσουμε από τα μέλη να αξιολογήσουν και να υπογράψουν ένα Συμβόλαιο Ομάδας που να αναφέρει τους κινδύνους που ενδέχεται να συναντήσουν κατά την ένταξή τους σε μια ομάδα μέσω διαδικτύου.

Οι σχέσεις οθόνης (Russell, 2015) μειώνουν την ανθρώπινη διασύνδεση από τρεις σε δύο διαστάσεις. Καθώς το θεραπευτικό αποτέλεσμα εξαρτάται κυρίως από τη σχέση μεταξύ του πελάτη και του θεραπευτή, θα πρέπει να εντοπίσουμε τι λείπει σε αυτή τη διαδικτυακή σχέση και να βρούμε τρόπους για να το ξεπεράσουμε. Ενώ ο κύριος ισχυρισμός μου είναι ότι η διαδικτυακή θεραπεία δεν είναι η ίδια με την πρόσωπο – με – πρόσωπο θεραπεία, αυτό δεν σημαίνει ότι δεν μπορούμε να βοηθήσουμε τους πελάτες μας στο διαδίκτυο. Μπορούμε να επιτύχουμε καλά αποτελέσματα στη διαδικτυακή θεραπεία, καθώς η σύγχρονη έρευνα βρίσκει θετικά θεραπευτικά αποτελέσματα της διαδικτυακής θεραπείας (Dunstan & Tooth, 2012). Οι περισσότερες από τις έρευνες αυτές μετρούν την αποτελεσματικότητα των τεχνικών της διαδικτυακής Γνωσιακής – συμπεριφορικής ομαδικής θεραπείας.

Το ερώτημα αν η θεραπεία είναι ίδια ή διαφορετική από την πρόσωπο – με – πρόσωπο θεραπεία σχετίζεται με το δίλημμα του κατά πόσο θέλουμε να επιβάλουμε αυτή την ομοιότητα στο πλαίσιο. Πάρτε, για παράδειγμα, το ζήτημα της διευθέτησης θέσεων. Χρησιμοποιώντας την τηλεδιάσκεψη, συνήθως, βλέπουμε μόνο το πάνω μισό μέρος του σώματος των συμμετεχόντων, ή μερικές φορές μόνο το πρόσωπο. Εάν θέλουμε η κατάσταση να αντικατοπτρίζει την ίδια "πραγματικότητα" που έχουμε στα γραφεία μας, θα πρέπει να καθίσουμε σε μια πολυθρόνα πιο μακριά από τον υπολογιστή έτσι ώστε ο ασθενής να βλέπει ολόκληρο το σώμα μας. Θα μπορούσαμε να το γελοιοποιήσουμε εντελώς, χρησιμοποιώντας το ψυχαναλυτικό πλαίσιο αναφοράς στο διαδίκτυο, εάν ζητούσαμε κατά την διάρκεια της θεραπείας οι αναλυόμενοι να βρίσκονται στο κρεβάτι/καναπέ τους μπροστά στον υπολογιστή τους.

Επομένως, ποια είναι τα βασικά εμπόδια που θα πρέπει να λάβουμε υπόψη και να αντισταθμίσουμε τη μετάβαση της επαγγελματικής μας δραστηριότητας στην οθόνη; Μπορούμε να υπολογίσουμε τέσσερις βασικές δυσκολίες: 1. την απώλεια του ελέγχου του πλαισίου. 2. το περιβάλλον χωρίς σώμα. 3. το ζήτημα της παρουσίας και 4. την αγνόηση του φόντου.

 

Απώλεια ελέγχου του πλαισίου

Το πλαίσιο είναι ένα ζήτημα καίριας σημασίας στην ψυχοδυναμική θεραπεία και τη θεραπεία που επικεντρώνεται στη διαδικασία, γι’ αυτό και έχουν γραφτεί πολλά σχετικά άρθρα και βιβλία. Συνήθως, ο θεραπευτής έχει τον έλεγχο του πλαισίου: επιλέγει τη διακόσμηση του γραφείου του/της, διευθετεί τις καρέκλες σε έναν κύκλο (π.χ. για μια ομάδα, ιδανικά τοποθετεί τις ίδιες καρέκλες), τοποθετεί ένα κουτί με χαρτομάντιλα στη μέση του κύκλου, φροντίζει να ακούγεται μια ήρεμη μουσική στην αίθουσα αναμονής, κλπ. Ο Foulkes (1964) χρησιμοποίησε τον όρο "δυναμικά διαδικασίας", που σημαίνει ότι η διευκόλυνση της ομάδας αποκτά πάντα μια δυναμική έννοια (π.χ. διαφορετικές αναπαυτικές καρέκλες ενδέχεται να ερμηνευτούν με μια ιεραρχική σημασία). Η φροντίδα του πλαισίου στέλνει το μήνυμα ότι φροντίζουμε τις ανάγκες των ασθενών. Δημιουργεί ένα περιβάλλον κρατήματος. Ωστόσο, όταν μεταβαίνουμε στην οθόνη, οι θεραπευτές δεν μπορούν πλέον να φροντίζουν το περιβάλλον, καθώς δεν ελέγχουμε τα περιβάλλοντα από τα οποία συνδέονται οι ασθενείς ή τα μέλη της ομάδας. Δεν μπορούμε καν να εγγυηθούμε ότι δεν ακούει κάποιος τη συζήτηση της ομάδας τουλάχιστον στον χώρο από τον οποίο έχει συνδεθεί κάθε μέλος. Πώς αντισταθμίζουμε αυτό το μειονέκτημα;

Ο πιο εύκολος τρόπος είναι να βοηθήσουμε τα μέλη της ομάδας να δημιουργήσουν ένα περιβάλλον κρατήματος για τον εαυτό τους. Αυτό μπορεί να διευθετηθεί απλά προσθέτοντας ορισμένα στοιχεία στo υπάρχον ομαδικό συμβόλαιο. Για παράδειγμα: "Παρακαλώ, συνδεθείτε από ένα ήσυχο δωμάτιο, χωρίς διακοπές, απ’ όπου θα μπορεί να εξασφαλιστεί η ιδιωτικότητά σας". Εάν συναντηθείτε με τα μέλη της ομάδας πριν την προκαθορισμένη ώρα έναρξής της προκειμένου να συνδεθείτε, να προβάλετε την οθόνη και να τους προετοιμάσετε για την ομάδα (μια κοινή πρακτική), συνεχίστε να είστε συνδεδεμένοι διαδικτυακά και χρησιμοποιήστε αυτή τη συνάντηση για να διευκρινίσετε την ευθύνη τους για ένα ασφαλές περιβάλλον. Ένα πιθανό αποτέλεσμα της μετατόπισης της ευθύνης στον πελάτη μπορεί να είναι ότι ενθαρρύνουμε περισσότερο τις ενήλικες δεξιότητες αντιμετώπισης της κατάστασης και λιγότερο την παλινδρόμηση. Αυτό μπορεί να είναι ένα πλεονέκτημα ή ένα μειονέκτημα, ανάλογα την οπτική γωνία και τον εκάστοτε πελάτη.

 

Το περιβάλλον χωρίς σώμα

Η αλληλεπίδραση σώμα – με – σώμα είναι σημαντική σε κάθε στενή σχέση, συμπεριλαμβανομένης και της θεραπευτικής. Η Διαπροσωπική Νευρο-Βιολογική προσέγγιση (IPNB) ισχυρίζεται ότι «ρυθμίζουμε» ο ένας τον άλλον μέσω των αλληλεπιδράσεων των σωμάτων μας: Το θερμό βλέμμα των θεραπευτών, ο ήρεμος τόνος της φωνής τους και πολλές άλλες στάσεις του σώματός τους, βοηθούν τα μέλη της ομάδας να αισθάνονται κράτημα επιδρούν στην συναισθηματική τους κατάσταση. Θεωρητικοί που παρουσίασαν στην AGPA Connect, όπως είναι οι Porges (2011), Siegel (1999), Schore (2003), Wallin (2007), Iacoboni (2008) και άλλοι, όλοι τους τονίζουν τη σημασία του σώματος στην ανθρώπινη σχέση και τη θεραπεία. Μιλούν για την επικοινωνία μεταξύ των δεξιών εγκεφαλικών ημισφαιρίων καθώς και για την ασυνείδητη επίδραση που ασκεί το ένα σώμα στο άλλο κατά την διάρκεια της ανθρώπινης αλληλεπίδρασης. Μηχανισμοί που σχετίζονται με το συναίσθημα, τη σχέση και τη ρύθμιση των αλλαγών είναι κεντρικοί στην ομαδική ψυχοθεραπεία. Πολλά μπορούν να χαθούν όταν δουλεύουμε στο διαδίκτυο: Χάνουμε τη βλεμματική επαφή κι έτσι δεν μπορούμε να στρέψουμε τα μάτια μας από το ένα μέλος της ομάδας στο άλλο για να καταλάβουν ότι τους βλέπουμε. Χάνουμε την οσμή, τις φερορμόνες που επιδρούν στην ανάπτυξης αίσθησης οικειότητας και δεσμού. Πώς ρυθμίζουμε τον άλλο (και πώς τα μέλη της ομάδας ρυθμίζουν το ένα το άλλο) στο διαδίκτυο; Αυτό μπορεί να επηρεάσει ακόμη και τους συν - συντονιστές. Μια φορά που συν – συντόνιζα μαζί με κάποιον που ήξερα καλά και τα μάτια του συνήθως μου μαρτυρούσαν πότε να γίνομαι πιο προσεκτικός, αυτό το μήνυμα στο διαδίκτυο δεν μπορούσα να το διαβάσω!

Δεν θα πρέπει να ξεχνάμε ότι ένα μέρος του σώματός μας φαίνεται πιο καθαρά στο διαδίκτυο: το πρόσωπο. Μπορούμε να δούμε και να αναγνωρίσουμε τις εκφράσεις του προσώπου πολύ καλύτερα στο διαδίκτυο από ότι στις δια ζώσης συναντήσεις, καθώς βλέπουμε  τους ανθρώπους από κοντά. Εάν εκπαιδεύσουμε τους εαυτούς μας να είμαστε πιο προσεχτικοί στις εκφράσεις του προσώπου, μπορούμε να λάβουμε περισσότερες πληροφορίες για τα μέλη της ομάδας μέσω των προσώπων τους στο διαδίκτυο από ότι στο γραφείο μας. Αλλά αυτό, φυσικά, δεν αρκεί.

Επίσης, θα πρέπει να θυμόμαστε ότι, σε αντίθεση με την κοινή πεποίθηση, το σώμα δεν  απουσιάζει στις διαδικτυακές σχέσεις. Εξακολουθούμε να νιώθουμε και να αισθανόμαστε το σώμα μας, όπως και τα μέλη της ομάδας εξακολουθούν να νιώθουν το δικό τους. Αυτό που λείπει είναι η επικοινωνία σώμα – με – σώμα. Οι Ogden και Goldstein (2020), προτείνουν να είμαστε πιο ενεργοί στο διαδίκτυο ζητώντας από τα μέλη της ομάδας να μιλήσουν για τις σωματικές τους αισθήσεις, όπως επίσης και να τους ζητάμε να κινούνται μέσα στο δωμάτιο (να παίρνουν μια απόσταση από την οθόνη ή να πλησιάζουν περισσότερο) ανάλογα με τις μεταβαλλόμενες συνθήκες και ανάγκες. Καθώς χρησιμοποιούν την αισθητικοκινητική προσέγγιση, η οποία επικεντρώνεται στο σώμα και τις αισθήσεις, προσφέρουν πολλούς δημιουργικούς τρόπους για να ξεπεράσουν την απουσία της σωματικής αλληλεπίδρασης στη διαδικτυακή θεραπεία. Όπως λένε, απαιτείται πιο ενεργή συμμετοχή ακόμη και να δίνονται οδηγίες από τον ομαδικό θεραπευτή. Στην πραγματικότητα, όταν συντονίζουμε μια ομάδα στο διαδίκτυο, συνήθως πρέπει να υιοθετούμε μια πιο ενεργή προσέγγιση.

 

Το ζήτημα της παρουσίας

Η παρουσία έχει περιγραφεί ως ένα από τα πιο θεραπευτικά δώρα που μπορεί ένας θεραπευτής να προσφέρει στον θεραπευόμενο (Geller & Greenberg, 2002). Ως θεραπευτική παρουσία ορίζεται η κατάσταση σύμφωνα με την οποία ο θεραπευτής φέρνει το σύνολο του εαυτού του σε δέσμευση με τον θεραπευόμενο και βρίσκεται πλήρως τη στιγμή της θεραπείας μαζί του, αποκλειστικά για εκείνον, με ελάχιστο εγωκεντρικό σκοπό ή με κάποιον στόχο στο μυαλό του (Craig, 1986). Η παρουσία των θεραπευτών θεωρείται ως η απόλυτη κατάσταση της αποδοχής του θεραπευόμενου ανά πάσα στιγμή και της βαθιάς σχεσιακής επαφής μαζί του. Πρόκειται για μια συνθήκη του να είναι με τον θεραπευόμενο παρά του να κάνει κάτι για τον θεραπευόμενο. Για πολλούς λόγους, είναι πολύ πιο δύσκολο να παραμείνουμε παρόντες στο διαδίκτυο. Υπάρχουν πάρα πολλοί περισπασμοί στο διαδίκτυο και η οθόνη ως φραγμός μπορεί να μειώσει και να εξασθενήσει την παρουσία του θεραπευτή. Ωστόσο, όπως κάποιοι τηλεοπτικοί παρουσιαστές μπορούν να διαπεράσουν την οθόνη και να κάνουν αισθητή την παρουσία τους μέσω του αιθέρα, έτσι και οι θεραπευτές της ομάδας μπορούν να μάθουν να το κάνουν.

Ένας τρόπος να κάνετε πιο αισθητή την παρουσία σας είναι να χρησιμοποιείτε τον εαυτό σας περισσότερο. Περισσότερη αυτό-αποκάλυψη είναι βοηθητική στη δημιουργία μιας αισθητής παρουσίας του θεραπευτή στο διαδίκτυο. Ο πιο κατάλληλος τρόπος αυτό-αποκάλυψης και διαφάνειας είναι το εδώ – και – τώρα, δηλαδή να ονοματίζουμε τα συναισθήματά μας προς τα μέλη της ομάδας και την ομάδα ως όλον. Επιπλέον, δίνοντας ιδιαίτερη προσοχή στις εκφράσεις του προσώπου των μελών της ομάδας μπορεί να μας βοηθήσει να εντοπίσουμε την άρρητη απογοήτευση και δυσαρέσκεια, ειδικά για τις παρεμβάσεις του ομαδικού θεραπευτή. Η ανάληψη ευθυνών για τυχόν λάθη και για έλλειψη ενσυναίσθησης είναι ένας άλλος τρόπος ενίσχυσης της παρουσίας του ομαδικού θεραπευτή.

 

Αγνοώντας το φόντο

Είναι εντυπωσιακό το πώς δεν δίνουμε την απαραίτητη προσοχή σε περιστατικά που συμβαίνουν στις διαδικτυακές μας συνεδρίες που ποτέ άλλοτε δεν θα αγνοούσαμε στο γραφείο μας. Φανταστείτε κάποιον να εισέρχεται στην αίθουσα όπου συντονίζουμε την ομάδα μας. Κανείς από εμάς δεν θα αγνοούσε μια τέτοια εισβολή. Ωστόσο, όταν κάποιος περάσει πίσω από ένα από τα μέλη της ομάδας που κάθεται μπροστά στον υπολογιστή, κανείς δεν θα το σχολιάσει, συμπεριλαμβανομένου και του ομαδικού θεραπευτή. Είναι σαν αυτές οι λεπτομέρειες του φόντου να γίνονται διαφανείς για εμάς. Απαιτείται ιδιαίτερη προσοχή και εκπαίδευση προκειμένου να μην περνούν απαρατήρητα αυτά τα περιστατικά.

 

Συμπέρασμα

Ο συντονισμός ομάδων στο διαδίκτυο απαιτούν ειδική εκπαίδευση και εποπτεία. Όπως ακριβώς δεν αρκεί να είσαι καλός ατομικός θεραπευτής για να γίνεις θεραπευτής ομάδας, έτσι και το να είσαι καλός ομαδικός θεραπευτής δεν είναι αρκετό για να είσαι αρκετά καλός θεραπευτής στη διαδικτυακή θεραπεία. Στην AGPA (American Group Psychotherapy Association) Connect 2020 που θα λάβει χώρα στη Νέα Υόρκη αυτόν τον Μάρτιο, θα προεδρεύσω σε μία μονοήμερη εκπαίδευση για τη διαδικτυακή θεραπεία, με τίτλο: "Θεωρία και Πρακτική στη Διαδικτυακή Θεραπεία: Ομάδα, Άτομο, Ζευγάρι και Οικογένεια" όπου θα μάθουμε τις βέλτιστες πρακτικές αυτής της προσέγγισης. Η εκπαίδευση αυτή βασίζεται στη "Θεωρία και την Πρακτική της Διαδικτυακής Θεραπείας" (Weinberg and Rolnick, 2020), ένα βιβλίο που συνεπιμελήθηκα  με τον συνάδελφό μου Arnon Rolnick, PhD, ο οποίος θα συμμετάσχει μαζί μου στη διδασκαλία αυτής της εκπαίδευσης στην AGPA Connect. Είστε όλοι ευπρόσδεκτοι να συμμετάσχετε.

 

 

References

Craig, P.E. (1986). Sanctuary and presence: An existential view of the therapist’s contribution. The Humanistic Psychologist, 14, 22–8.

Dunstan, D.A., & Tooth, S.M. (2012). Treatment via videoconferencing: A pilot study of delivery by clinical psychology trainees. The Australian Journal of Rural Health, 20, 88–94. Foulkes, S.H. (1964). Therapeutic group analysis. London: George Allen and Unwin.

Geller, S.M., & Greenberg, L.S. (2012). Therapeutic presence: A mindful approach to effective therapy. APA publications.

Iacoboni, M. (2008). Mirroring People: The Science of Empathy and How We Connect with Others. New York: Picador.

Ogden, P. and Godstein, B. (2020). Sensorymotor Psychotherapy from a Distance. In H. Weinberg & A. Rolnick (eds.) Theory and Practice of Online Therapy: Internet-delivered Interventions for Individuals, Families, Groups, and Organizations. pp: 47-65. New York: Routledge.

Porges, S.W. (2011). The Polyvagal Theory: Neurophysiological Foundations of Emotions, Attachment, Communication, and Self-regulation. New York: W.W. Norton.

Russell, G.I. (2015). Screen relations: The limits of computer-mediated psychoanalysis and psychotherapy. London: Karnac Books.

Schore, A. N. (2003). Affect Dysregulation and Disorders of the Self, WW Norton & Company, New York.

Siegel, D. (1999). The developing mind. New York, NY: Guilford Press. Wallin, D.J. (2007) 'Attachment in Psychotherapy'. NY: The Guilford Press.

Weinberg, H. (2014). The paradox of internet groups: Alone in the presence of virtual others.

London: Karnac Books.

Weinberg, H. & Rolnick A. (eds.) (2020) Theory and practice of online therapy: Internet- delivered interventions for individuals, families, groups, and organizations. New York: Routledge.